Antrag auf Kontenklärung (V 100)
Wniosek o ustalenie stanu konta (emerytalno-rentowego)
1.
Angaben zur Person




dane osobowe




2.
Antragstellung durch andere Person
złożenie wniosku przez osobę trzecią


(Vollmacht oder Beschluss des Vormundschaftsgerichts bitte beifügen)


der Antrag wird in Vertretung gestellt von:


in der Eigenschaft als:
•    gesetzlicher Vertreter


•    Vormund


•    Betreuer


•    Bevollmächtigter


(proszę dołączyć pełnomocnictwo lub postanowienie sądu opiekuńczego)


Wniosek jest złożony w zastępstwie przez:


występującego jako:
•    przedstawiciel ustawowy


•    opiekun osoby nieletniej


•    opiekun osoby pełnoletniej


•    pełnomocnik


3.
Angaben zur letzten Beitragszahlung
informacje dotyczące opłacenia ostatniej składki


Der letzte Beitrag wurde gezahlt für                                   (Monat/Jahr) zur:
•    deutschen Rentenversicherung (ehemals Rentenversicherungsanstalt für Angestellte,
Rentenversicherungsanstalt für Arbeiter)




•    Bahnversicherungsanstalt




•    knappschaftlichen Rentenversicherung




•    Seekasse




Ostatnia składka była odprowadzona za                                      (miesiąc/rok) do:
•    niemieckiego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (dawniej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
dla Pracowników Umysłowych, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dla Robotników)




•    Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dla Kolejarzy
•    Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dla Górników




•    Kasy Morskiej




4.
Beitragszeiten im Inland
krajowe okresy składkowe (okresy, w których składka opłacana była na terenie RFN)


         4.1.
         Haben Sie Beitrags- und Beschäftigungszeiten zurückgelegt, die im
         Versicherungsverlauf nicht aufgeführt sind:
         •   Nein


         •   Ja


         (Zeitraum, genaue Bezeichnung der Beschäftigung bzw. Tätigkeit, Arbeitgeber mit
         Sitz und Art des Betriebes, Höhe des mtl. Entgelts, Name der Kranken- und
         Rentenkasse)




         Czy ma Pan/Pani w swoim dorobku okresy składkowe i okresy zatrudnienia, które nie
         zostały do tej pory uwzględnione:
         •   Nie


         •   Tak


         (proszę o podanie okresu zatrudnienia, dokładnego opisu wykonywanej pracy lub
         prowadzonej działalności, siedziby i rodzaju zakładu pracy, przeciętnego
miesięcznego wynagrodzenia, nazwy kasy chorych i zakładu emerytalnego, do których
odprowadzane były składki za ten okres)




4.2.
Waren Sie während der unter Ziffer 4.1 eingetragenen Zeiten teilzeitbeschäftigt?




Czy pracował(a) Pan/Pani w okresie wymienionym w punkcie 4.1. w niepełnym
wymiarze czasu?




4.3.
Standen Sie in einem Beschäftigungsverhältnis bei Verwandten oder dem Ehegatten?




Czy był(a) Pan/Pani zatrudniony/-a przez osobę spokrewnioną bądź przez
współmałżonka?




4.4.
Haben Sie freiwillige Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt, die im
Versicherungsverlauf nicht aufgeführt sind?
Czy odprowadzał/-a Pan/Pani dobrowolnie składki na ubezpieczenie emerytalno-
rentowe, a składki te nie zostały do tej pory uwzględnione?




4.5.
Haben Sie einen Antrag auf Nachversicherung für Beschäftigungszeiten im
öffentlichen Dienst oder bei sonstigen öffentlichen Körperschaften, Körperschaften
der evangelischen, der katholischen oder anderer Religionsgesellschaften gestellt, oder
wurde eine Nachversicherung bereits durchgeführt?




Könnte ein Nachversicherungsanspruch für Sie bestehen?




Czy wnioskował/-a Pan/Pani o dodatkowe ubezpieczenie1 za okres (zaliczenie do
okresu składkowego) zatrudnienia w administracji publicznej i innych instytucjach
publicznych, instytucjach związanych z kościołem ewangelickim, katolickim i innymi
wspólnotami religijnymi oraz czy wniosek ten został już uwzględniony?




Czy istnieje w Pana/Pani przypadku podstawa prawna do zaliczenia takich okresów?
       4.6.
       Sind Ihnen Beiträge erstattet oder zurückgezahlt oder ist dies von Ihnen beantragt
       worden?




       Czy otrzymał(a) Pan/Pani zwrot (nadpłaconych) składek lub zwrócił/-a się o ich
       zwrot?




5.
Zeiten und Sachverhalte im Beitrittsgebiet
okresy składkowe i faktyczny stan ubezpieczenia na terenie byłej NRD


       5.1.
       Wurden Zeiten und Sachverhalte im Beitrittsgebiet zurückgelegt?




       Czy był-/a Pan/Pani objęty/-a ubezpieczeniem (okresy zaliczane i okresy składkowe) w
       byłej NRD?




       5.2.
       Lagen Ihre Arbeitsverdienste bzw. Einkünfte über den im
       Sozialversicherungsausweis bescheinigten Beiträgen?
      Czy Pana/Pani zarobki bądź dochody osiągnięte w tym okresie były faktycznie wyższe
      od kwot zapisanych w książeczce zatrudnienia?




      5.3.
      Sind Sie anerkannter Verfolgter im Sinne des Gesetzes über den Ausgleich beruflicher
      Benachteiligung für Opfer politischer Verfolgung?




      Czy jest Pan/Pani uznany/-na na podstawie ustawy o odszkodowaniu dla ofiar
      dyskryminacji zawodowej za osobę prześladowaną politycznie w tym okresie?




6.
Zeiten im Ausland
zagraniczne okresy składkowe


      6.1.
      Haben Sie Zeiten im Ausland zurückgelegt?




      Czy ma Pan/Pani na swoim koncie zagraniczne okresy składkowe?
6.2.
Haben Sie Beitrags- und Beschäftigungszeiten in Polen zurückgelegt?




•   falls   ja,    sind     Sie   Vertriebener/Spätaussiedler       im   Sinne     des
Bundesvertriebenengesetzes oder haben Sie sich am 31.12.1990 und seitdem
ununterbrochen            gewöhnlich          in      Deutschland         aufgehalten?




Czy ma Pan/Pani na swoim koncie okresy składkowe bądź okresy zatrudnienia
wypracowane w Polsce?




•   jeśli tak, to czy jest Pan/Pani uznany/-a na podstawie ustawy o wypędzonych za
osobę wypędzoną bądź repatrianta lub czy przebywał(a) Pan/Pani co najmniej
począwszy     od   dnia     31.12.1990   r.    nieprzerwanie   na   terenie   Niemiec?




6.4.
Haben Sie Beiträge zu einem Versicherungsträger in einem anderen Staat gezahlt?
Anzugeben sind auch Zeiten in einem Sondersystem für Beamte oder ihnen
gleichgestellte Personen in der EU bzw. in dem EWR.




Czy opłacał-/a Pan/Pani składki na ubezpieczenie emerytalne w innym państwie?
       Należy również podać okresy przepracowane przez urzędników państwowych bądź
       inne osoby zrównane z nimi prawnie w państwach UE lub na obszarze Europejskiej
       Wspólnoty Gospodarczej.




7.
Angaben zu Ersatzzeiten
dane o okresach zastępczych


(z.B. Kriegsdienst, Kriegsgefangenschaft, Reichsarbeitsdienst, Verfolgung, Internierung,
Vertreibung, Aussiedlung, Freiheitsentzug im Beitrittsgebiet, für den Versicherte rehabilitiert
worden sind)




(np. okres służby wojskowej w czasie wojny, niewoli wojennej, pracy na rzecz rzeszy,
prześladowania, wypędzenia, wysiedlenia, pozbawienie wolności w byłej NRD, o ile
ubezpieczony został zrehabilitowany)




8.
Angaben zu Anrechnungszeiten
dane dot. okresów bezskładkowych zaliczanych do stażu uprawniającego do emerytury
(z.B. Arbeitsunfähigkeit, Krankheit zwischen dem 17. und 25. Lebensjahr, Schwangerschaft,
Mutterschutz, Arbeitslosigkeit oder Leistungen der Agentur für Arbeit, Meldungen bei der
Agentur für Arbeit als ausbildungssuchend, nach vollendetem 16. Lebensjahr liegende Schul-,
Fachschul-, Fachhochschul- oder Hochschulausbildung, berufsvorbereitende
Bildungsmaßnahmen, Versorgungsleistungen im Beitrittsgebiet)




Haben Sie Anrechnungszeiten zurückgelegt, die im Versicherungsverlauf nicht enthalten
sind?




(np. okres niezdolności do pracy, choroby między 17 a 25 rokiem życia, okres ciąży, okres
urlopu macierzyńskiego, okres bezrobocia bądź pobierania świadczeń Agencji Pracy, okres
szukania miejsca nauki zawodu zgłoszony Agencji Pracy, okres nauki w szkole średniej,
szkole nauki zawodu, w szkole wyższej i na uczelni po ukończeniu 16 roku życia, okres
przyuczenia do zawodu, okres pobierania świadczeń w NRD)




Czy posiada Pan/Pani okresy bezskładkowe do tej pory nie uwzględnione?




9.
Angaben zu Kindern
dane dotyczące dzieci
Werden Kindererziehungszeiten geltend gemacht?




Werden Zeiten der nicht erwerbsmäßigen Pflege eines pflegebedürftigen Kindes bis zur
Vollendung des 18. Lebensjahres geltend gemacht?




Czy wnioskuje Pan/Pani o zaliczenie okresu sprawowania opieki nad dzieckiem?




Czy wnioskuje Pan/Pani o zaliczenie okresu bezpłatnego sprawowania opieki nad dzieckiem
niepełnosprawnym do momentu ukończenia przez nie 18. roku życia?




10.
Sonstige Angaben
pozostałe dane


       10.1
       Haben Sie Zeiten der Berufsausbildung zurückgelegt?




       Czy ma Pan/Pani na swoim koncie okresy nauki zawodu?
10.2
Haben Sie Anwartschaften oder Anspruch auf eigene Versorgung nach
beamtenrechtlichen Vorschriften oder entsprechenden kirchenrechtlichen Regelungen
aus einem öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Arbeitsverhältnis?




Czy posiada Pan/Pani ekspektatywę lub prawo do otrzymywania własnej emerytury na
podstawie przepisów dotyczących służb publicznych bądź odpowiednich regulacji
kościelnych wynikających ze stosunku służbowego bądź stosunku pracy?




10.3
Beziehen oder bezogen Sie bereits eine Rente aus eigener Versicherung oder haben
Sie eine solche beantragt?




Czy otrzymywał/-a lub otrzymuje Pan/Pani już emeryturę/rentę na podstawie
posiadanego ubezpieczenia lub starał/-a się Pan/Pani o jej przyznanie?




10.4
Besteht oder bestand für Sie eine Versicherung aus der Künstlersozialkasse?
       Czy jest lub był/-a Pan/Pani ubezpieczony/-a w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych
       dla Artystów?




Osoby, które mają udokumentowane okresy uwzględniane przy ustalaniu prawa do świadczeń
emerytalno-rentowych w Polsce, powinny również złożyć formularz Versicherungszeiten in
Mitgliedstaaten – Okresy objęte ubezpieczeniem w innych krajach UE – E 207 oraz V 720
i uzupełnienia do tego formularza. Formularze te dostępne są w inspektoratach Deutsche
Rentenversicherung w wersji dwujęzycznej i mogą być wypełnione w języku polskim.




Allgemeine Informationen
zur gesetzlichen Rentenversicherung
Ogólne informacje o ustawowym ubezpieczeniu emerytalno-rentowym


Podstawa prawna: Sozialgesetzbuch (SGB) Sechstes Buch (VI) – Kodeks socjalny, Księga VI
Najważniejsza instytucja ubezpieczeniowa: Deutsche Rentenversicherung (Deutsche
Rentenanstalt) (odpowiednik polskiego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych) obejmuje
ubezpieczeniem emerytalno-rentowym większość osób pracujących.
(Wyjątek stanowią m.in. artyści i publicyści, którzy są objęci ubezpieczeniem
„Künstlersozialversicherung” w Künstlersozialkasse lub rolnicy ubezpieczeni w kasie
branżowej)
Adres internetowy Deutsche Rentenversicherung (Deutsche Rentenanstalt):
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de
Niemiecka instytucja łącznikowa współpracująca z Polską:
Landesversicherungsanstalt Berlin
Knobelsdorffstraße 92
14059 Berlin
Regulacje dotyczące Pracowników – Arbeitnehmer
•   podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu
•   zgłoszenia do zakładu ubezpieczeń Deutsche Rentenanstalt dokonuje Pracodawca
•   płatnikiem składek jest Pracodawca
•   wysokość składki miesięcznej wynosi: 19,50% wynagrodzenia brutto (50% składki płaci
Pracownik, 50% składki płaci Pracodawca) przy maksymalnej podstawie wymiaru 5250,-
euro w starych landach i 4400,- euro w nowych landach (stan na rok 2006)
•   osoby podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu emerytalnemu muszą płacić również
ubezpieczenie na wypadek bezrobocia Arbeitslosenversicherung, którego składka wynosi 6,5%
wynagrodzenia brutto bądź podstawy wymiaru (zasady jak przy Rentenversicherung)
Regulacje dotyczące osób uzyskujących dochody z działalności wykonywanej osobiście
bądź prowadzących działalność gospodarczą – Selbständige
•   w zasadzie nie podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu, ale mogą
ubezpieczyć się dobrowolnie. Od tej reguły istnieją jednak liczne wyjątki; a mianowicie
obowiązkowemu ubezpieczeniu podlegają między innymi:
–   osoby realizujące zlecenia wyłącznie na rzecz jednego zleceniodawcy
–   nauczyciele i wychowawcy (np. instruktorzy sportowi, opiekunki do dzieci)
–   pielęgniarki, fizjoterapeuci, masażyści, położne
–   niektórzy rzemieślnicy
Szczegółowych informacji udzielają inspektoraty Deutsche Rentenanstalt.
•   zgłoszenia do zakładu ubezpieczeń dokonuje (patrz: Antrag auf Pflichtversicherung als
selbständig Tätiger) i płatnikiem składek jest sam zainteresowany (przelew, upoważnienie do
ściągania z konta)
•   zgłoszenia należy dokonać w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia działalności
•   wysokość składki może być:
–   ryczałtowa i wynosi w starych landach 470,93 euro i w nowych landach (obszar byłej
NRD) 395,85 euro (stan na 2006 rok)
    UWAGA! W pierwszym roku działalności i w trzech kolejnych latach kalendarzowych
    płaci się 50% składki ryczałtowej.
–   lub obliczona na wniosek Ubezpieczonego od dochodów (19,50% od dochodu brutto
wykazanego w deklaracji podatkowej)
•    termin płacenia składki upływa 15 dnia następnego miesiąca za miesiąc poprzedni (np. do
15 kwietnia opłaca się składkę za marzec)
Aby ustalić, czy w przypadku prowadzonej działalności gospodarczej bądź wykonywania
wolnego zawodu mają zastosowanie przepisy o obowiązkowym ubezpieczeniu społecznym,
należy w dowolnym oddziale Deutsche Rentenversicherung złożyć formularz V 020 (Antrag
auf Pflichtversicherung als selbständig Tätiger). Formularz ten składają również osoby
chcące dobrowolnie ubezpieczyć się w DR. Decyzja o przystąpieniu do ubezpieczenia jest
wiążąca dla osoby nią objętej przez cały okres prowadzenia działalności gospodarczej.




1
    Ubezpieczenie dodatkowe – późniejsze zapłacenie składki za minione okresy.