Oznaczenie pisma

                            (nazwa identyfikująca organ)



Miejscowość i data

Przedmiot postępowania      (np. zatwierdzającą projekt budowlany i udzielającą Janowi Nowakowi
lub istota sprawy           pozwolenia na rozbudowę i nadbudowę budynku mieszkalnego
                            jednorodzinnego z przeznaczeniem na biuro wraz z instalacjami
                            wewnętrznymi oraz utwardzeniem części terenu na działce Nr „x” położonej
                            przy ul. [...] w [...])

Podstawa prawna

Opis czynności, z których
prawo nie nakazuje
sporządzania protokołu

Podpis upoważnionego
pracownika wraz z
oznaczeniem stanowiska