Skierowanie na badania profilaktyczne – dla stanowisk, gdzie nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia i warunki uciążliwe
Inspiracja: Legalis
Skierowanie na badania profilaktyczne dla stanowisk bez czynników szkodliwych dla zdrowia i warunków uciążliwych. Dokument zawiera formularz skierowania do lekarza uprawnionego do przeprowadzenia badań wstępnych, okresowych, kontrolnych. Wymagane dane osobowe i informacje o stanowisku pracy.
...................................................... ...................................................... oznaczenie lub pieczęć pracodawcy SKIEROWANIE DO LEKARZA UPRAWNIONEGO DO PRZEPROWADZENIA BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH wstępnych, okresowych, kontrolnych* Kieruję Panią/Pana ................................................................................................................. (imię i nazwisko) zam.: ....................................................................................................................................... (adres zamieszkania) urodzona(y) dnia: ................................................ (dzień - miesiąc - rok) na badania wstępne, okresowe, kontrolne* Skierowana(y) ma być zatrudniony* jest zatrudniony* na stanowisku* na stanowiskach*: ..................................................................................... ............................................................................................................................................ Na ww. stanowisku* stanowiskach* nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia ani warunki uciążliwe. ....................................... …................................................................................. miejscowość i data podpis pracodawcy albo osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy *niepotrzebne skreślić 1
Skierowanie do lekarza uprawnionego do badań profilaktycznych w celu wykonania badań wstępnych, okresowych, kontrolnych dla pracownika zatrudnionego na stanowisku, gdzie nie ma czynników szkodliwych dla zdrowia ani warunków uciążliwych.