Internetowy Rejestr
Internetowy Rejestr Adwokatów, Radców Prawnych i Kancelarii.

Skierowanie na badania profilaktyczne – dla stanowisk, gdzie nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia i warunki uciążliwe

Inspiracja: Legalis

Skierowanie na badania profilaktyczne dla stanowisk bez czynników szkodliwych dla zdrowia i warunków uciążliwych. Dokument zawiera formularz skierowania do lekarza uprawnionego do przeprowadzenia badań wstępnych, okresowych, kontrolnych. Wymagane dane osobowe i informacje o stanowisku pracy.

 

......................................................
......................................................
oznaczenie lub pieczęć pracodawcy

 SKIEROWANIE DO LEKARZA UPRAWNIONEGO DO PRZEPROWADZENIA BADAŃ
                         PROFILAKTYCZNYCH
                   wstępnych, okresowych, kontrolnych*


Kieruję Panią/Pana .................................................................................................................
                                                                            (imię i nazwisko)
zam.: .......................................................................................................................................
                                                                      (adres zamieszkania)
urodzona(y) dnia: ................................................
                                     (dzień - miesiąc - rok)

na badania wstępne, okresowe, kontrolne*

Skierowana(y) ma być zatrudniony* jest zatrudniony*
na stanowisku* na stanowiskach*: .....................................................................................
............................................................................................................................................

Na ww. stanowisku* stanowiskach* nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia ani
warunki uciążliwe.

.......................................                  ….................................................................................
   miejscowość i data                                            podpis pracodawcy albo osoby upoważnionej do
                                                                          reprezentowania pracodawcy


*niepotrzebne skreślić




                                                                        1


 

Skierowanie do lekarza uprawnionego do badań profilaktycznych w celu wykonania badań wstępnych, okresowych, kontrolnych dla pracownika zatrudnionego na stanowisku, gdzie nie ma czynników szkodliwych dla zdrowia ani warunków uciążliwych.