Repertorium A Nr 1000/2021

                                                             AKT NOTARIALNY
Dnia trzeciego września dwa tysiące dwudziestego pierwszego roku (3.9.2021 r.) w szpitalu w Wyględach w budynku Nr 222
położonym przy ul. Szpitalnej przed Kazimierzem Korniszonem notariuszem, prowadzącym kancelarię notarialną w Wyględach,
w budynku Nr 876, przy ul. Ogórkowej w Wyględach, stawili się: ---------------------------------------------------------------------------
-------------------

1. Adam Aleksander Pasternak syn Bogdana i Barbary (PESEL 12345678910), dowód osobisty ABC 123654 (ważny do dnia
3.3.2029 r.), zamieszkały w Borzęcinie przy ul. Pasternakowej 111, -------------------

2. Barbara Beata Roszponka, córka Czesława i Cecylii (PESEL 12345678910), dowód osobisty CBA 654123 (ważny do dnia
3.3.2029 r.), zamieszkała w Borzęcinie przy ul. Roszponkowej 111.

Tożsamość stawających notariusz ustalił na podstawie dowodów osobistych, których serie i numery wpisał wyżej obok ich
numerów PESEL. ---------------------------------------------------------------------------

                                                            UZNANIE OJCOSTWA

§ 1. Adam Pasternak oświadcza, że: ------------------------------------------------------------------------------–

– wskutek doznanego udaru niedokrwiennego mózgu jest częściowo sparaliżowany i obawia się, że planowana na dzień
dzisiejszy operacja mózgu może zakończyć się jego śmiercią, -------------

– uznaje za swoją córkę Renatę Roszponkę, urodzoną dnia 28.8.2021 r. w Warszawie (PESEL 12345678910), córkę stawającej
Barbary Roszponki. -------------------------------------------------------

§ 2. Barbara Roszponka oświadcza, że wyraża zgodę na powyższe uznanie ojcostwa. ----------------

§ 3. Adam Pasternak oświadcza, że ponosi koszty sporządzenia aktu. -------------------------------------

§ 4. Pobrano: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

– taksę notarialną na podstawie § 16 i 17 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28.6.2004 r. w sprawie
maksymalnych stawek taksy notarialnej (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1473 ze zm.) w kwocie (200,00 + 50,00) ---------------------------
------------------------------------ 250,00 zł (dwieście pięćdziesiąt złotych), --------------------------------------------------------------------
---------------

– 23% VAT-u na podstawie art. 41 ust. 1 w zw. z art. 146aa pkt 1 ustawy z 11.3.2004 r. o podatku od towarów i usług (t.j. Dz.U.
z 2021 r. poz. 685 ze zm.) w kwocie ----------------------- 57,50 zł (pięćdziesiąt siedem złotych pięćdziesiąt groszy). -----------------
-------------------------------------------

Akt ten został odczytany, przyjęty i podpisany.

                                                                                                                                  Adam Pasternak

                                                                                                                               Barbara Roszponka

                                                                                                                               Kazimierz Korniszon

                                                                                                                                         notariusz