Realizując obowiązek wskazany w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) Nr 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz. UE L Nr 119, s.
1 ze zm.), dalej jako „RODO” informuję, iż:
1) administratorem Pana(-i) danych osobowych jest ............................ (nazwa
   administratora) z siedzibą w .............................................................................. (adres);
1a) ................................................ (dodatkowo należy podać dane przedstawiciela, jeżeli
   istnieje);
2) dane kontaktowe inspektora ochrony danych to: .............................. (dane kontaktowe
   lub imię i nazwisko inspektora, jeżeli został powołany);
3) Pana(-i) dane osobowe przetwarzane będą w celu
   ................................................................................... (należy podać cel przetwarzania);
4) podstawa prawna przetwarzania danych to: ..................................... (należy                       podać
   podstawę prawną przetwarzania, np. art. 6 ust. 1 lit. a, b, c, d, e, f RODO);
4a) uzasadniony interes administratora danych to: ............................... (dodatkowo, jeżeli
   podstawą przetwarzania danych jest uzasadniony interes administratora danych lub
   strony trzeciej – art. 6 ust. 1 lit. f RODO – należy go wskazać);
5) odbiorcą Pana(-i) danych osobowych będą ...................................... (można wymienić
   kategorię odbiorców, o ile istnieją);
6) Pana(-i) dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji
   międzynarodowej/Pana(-i)               dane       osobowe        będą      przekazywane            do     państwa
   trzeciego/organizacji międzynarodowej na podstawie: .................... (należy                          wskazać
   odpowiednią podstawę przekazania danych zgodnie z art. 45–49 RODO);
7) Pana(-i) dane osobowe będą przechowywane przez okres ............... (należy                                 podać
   okres przechowywania, a jak nie ma takiej możliwości, to kryteria jego ustalania, np.
   do czasu zakończenia rekrutacji);
8) ma Pan(-i) prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania,
   usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo
   wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie (jeżeli
   przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody);
9) ma Pan(-i) prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w razie uznania, że
   przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa;
10) podanie przez Pana(-ią) danych osobowych jest ..................................................
  (wybrać odpowiednio: wymogiem ustawowym/warunkiem umownym/warunkiem
  zawarcia umowy). Jest Pan(-i) zobowiązana do ich podania, a konsekwencją
  niepodania danych osobowych będzie ………………………….… (jeżeli osoba,
  której dane dotyczą, jest zobowiązana do ich podania, należy wskazać ewentualne
  konsekwencje niepodania danych);
11) Pana(-i) dane będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w
  formie profilowania. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji będzie odbywało się
  na zasadach     …..............................., konsekwencją takiego przetwarzania będzie
  …………………………………………………………………………………………..
  (należy wskazać istotne informacje o zasadach zautomatyzowanego podejmowania
  decyzji oraz informacje o znaczeniu i przewidywanych konsekwencjach takiego
  przetwarzania dla osoby, której dane dotyczą, np. w jaki sposób będą oceniane
  czynniki osobowe osoby fizycznej – konsekwencją takiego przetwarzania może być
  automatyczne wyłonienie kandydata do pracy w związku z elektronicznym metodami
  rekrutacji bez interwencji ludzkiej).